医師の自律」は論文の積み重ねから医師村重直子

Vol. 138　「医師の自律」は論文の積み重ねから
医師
村重直子
※今回の記事は「週刊医療界レポート　医療タイムス」に掲載された文面を加筆
修正しました。
2010年4月19日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会

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【カナダとメキシコの新型インフルエンザ臨床像】

新型インフルエンザ関係で少なくとも６本も論文を書いているカナダの集中治
療医、ファウラー医師が来日した。PubMedのフルネーム検索だけでも、2008年に
12本、2009年に10本、今年既に4本も臨床研究論文がある。特に目を引くのは、
カナダとメキシコの新型インフルエンザの入院重症患者を集め、症状を記述した
2本の臨床研究論文だ。

カナダの臨床研究（JAMA2009;302:1872）では、38施設から重症215人の情報を
集めたうち確定例と疑い例の計168人を解析し、集中治療室に入ってから14日以
内に18人が死亡、90日以内に29人（17.3%）が死亡したこと、136人（81%）が人
工呼吸器を必要としたこと、50人（29.8%）は18歳以下だったこと、16人は院内
感染だったこと、9人は医療従事者だったこと、重症期間中の治療、胸のレント
ゲン像などがわかる。

メキシコの臨床研究（JAMA2009;302:1880）では、6施設から入院899人のうち
重症化した患者58人（確定29人、probable14人、suspected15人）の情報を集
め、集中治療室に入ってから14日以内に19人死亡、60日以内に24人死亡
（41.4%）したこと、54人が人工呼吸器を必要としたこと、患者数が多かったた
め集中治療室が満床となり待たざるを得なかった例が多く、救急外来で4人死亡
したこと（到着から8時間以内に3人死亡、24時間以内に1人死亡）、重症期間中
の治療などがわかる。6施設のうち65.6%の患者を診療した3施設では、6755人の
医療従事者のうち40人（0.6%）が新型インフルエンザを発症し、そのうち重症化
したのは1人だった。

これらの論文は、カナダの臨床医たちが試行錯誤を繰り返して患者情報の共通
フォーマットを開発したからこそ実現できた。フォーマットに医師同士の納得と
信頼を得て共通化するのは容易なことではないが、彼らはこの共同作業を世界中
に広げようとしている。アメリカ、メキシコ、ヨーロッパ諸国、オーストラリ
ア、ニュージーランド、サウジアラビア、イスラエルなどの医師たちと共同研究
を進めているという。カナダの医師に限らず、アメリカ、イギリス、オーストラ
リア、ニュージーランド、中国、アルゼンチンなど、世界中の臨床医がこぞって
発表した新型インフルエンザの臨床論文は無数にあり、今も増え続けている。

【論文の蓄積が臨床判断に直結】
こうした論文の積み重ねのおかげで、未知の疾患だった新型インフルエンザの
臨床像や治療法が少しずつ分かってきた。逆に論文の蓄積がなければ、医師も神
仏ではないのだから、患者を目の前にして、どう診断・治療すればよいかわから
ない。

歴史上、現代に生きる私たちが過去のスペイン風邪などを参考にしているよう
に、現代の論文が、2009年のパンデミックとは何だったかを示す記録となる。人
類の宝となって、今後の対策に活かされるだろう。医学情報は、論文として発
表・記録しなければ、他の臨床医へ伝え患者の診療に役立てることができない
し、時間とともに風化してしまう。

【極めて少ない日本からの臨床論文発表】
残念ながら、日本の臨床医から発表された臨床研究論文は、極めて少ない。日
本から実用的な論文発表がほとんどなかったため、日本の診療を支えた情報は海
外論文ではなかったか。

厚労省は「日本は人口当たり死亡者数が少ない」と発表したが、その出典は
「各国政府・WHOホームページから厚生労働省で作成」とある。通常、各国政
府・WHOが扱うのは遺伝子検査による確定診断のある死亡者数であり、これを人
口で割ったものらしい。しかし、日本で遺伝子検査を積極的に行わなかったこと
が極めて考えやすく、それによるバイアスがかかっている可能性が高い。全死亡
数のうちの遺伝子検査実施件数や割合も併記しなければ、信頼に足るデータとは
言い難い。カナダでは重症例を優先的に遺伝子検査したというから、死亡者のう
ち確定診断のある割合が日本より高いことに不思議はないとも言える。

各国政府・WHOの発表データとは異なり、世界中の臨床医による論文の多く
は、医師の臨床診断による疑い例も含めた数を扱っている。日本の臨床医から多
数の論文があれば、その中でバランスをとりながら判断することもできようが、
厚労省という単一の情報源しかないに等しい現状では、私たちは日本にいながら
日本で何が起きているのかわからない。

特に、複数施設にまたがる臨床論文は極めて稀である。自律的な共同作業にな
ると、必ずと言っていいほど「国が決めるべきだ」と言う医師が現れる。だが、
ファウラー医師が議論してきた世界中の医師たちから、そんな発言を聞いたこと
はないという。「お上」に頼る姿勢は、医師としての自律を放棄してはいないか。

【厚労省も妨害してきた「医師の自律」】

一方、厚労省も、医師の自律を妨害してきた。例えば、新型インフルエンザの
症例定義を決め、渡航歴にこだわるなど、単一のルールを強要した。現実に起き
ている多様な症例や医学的妥当性に基づく多様な議論を封じ込め、臨床医の自律
的な試行錯誤を不可能にした。その結果、多様な患者ニーズに臨機応変に応えら
れず、診断が遅れた例もあった。

もし現場から臨床論文がもっとたくさん発表されるようになれば、非医学的・
非現実的な厚労省の介入を防ぐことにもつながっていくだろう。

【「医師の自律」を実現できる現場の体制を】

医療現場から自律的に論文発表していくためには、コメディカルの増員や医師
の交代制によって、医師が議論を深め研究する自由時間を持てる体制整備も必要だ。

例えばファウラー医師の勤務形態はこうだ。月に１週間、集中治療室での診療
を行う。この１週間は当直でもあり、24時間ｘ7日間、集中治療室に交代で勤務
しているレジデント（通常卒後１〜３年）やフェロー（通常卒後４〜６年）から
のコールも受ける。朝6：30から回診し、7：30-8：30 モーニングレポートでレ
ジデント等と議論した後、集中治療室の患者を自ら診察に行く。10-13時、コメ
ディカルも含めたチームで議論した後、カテーテル交換などの手技・処置をす
る。帰宅するのは20-22時頃で、夜中に呼ばれて病院に行くのは週に１〜2回とい
う。レジデントの場合、非番なら16：30-17時頃に帰宅するが、５〜６日に1回の
当直の夜は泊って翌朝帰宅だ。

ファウラー医師は、月に3週間は診療せず、臨床論文を書いている。診療に多
く時間配分したほうが収入は多いが、ファウラー医師は臨床研究が面白いから多
くしているそうだ。彼の時間配分は、8割研究、2割診療だが、収入はその逆で、
8割が診療、2割が研究からだという。

臨床医を肉体労働者としてのみ扱うのではなく、臨床現場にいながら論文を書
く存在であり、論文を書く時間や専門性に対してもペイされるべきという概念
が、日本にも根付いてほしい。臨床論文の蓄積を日本でも実現するためには、必
要なことではないか。

「医師の自律」とは、患者のために日々行っている臨床判断そのものだが、そ
れを世界中の専門家同士が共有し、将来の専門家へ受け継いでいくために、論文
に書き記す作業の積み重ねでもあるだろう。わずかながら発表されている臨床論
文に、医師の自律の萌芽が見える。